ワールドメイト被害救済ネット「入会・寄付・会員継続・変更連絡用紙」

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入会・寄付・会員継続・変更連絡用紙

　ご連絡日　　平成　　年　　月　　日

ふ　り　が　な：　

お　　名　　前：　

ご　　住　　所：　〒

電　話　番　号：

　ｅ　メ　ー　ル：

お　振　込　額：　　　お振込日　　　平成　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　年会費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　　寄付金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

ご　連　絡　内　容　（下記の項目を○で囲んでください）

　　　入会申し込み　・　寄付のみ　・　会員継続（年会費振込）　・　連絡先変更　・　

　　　退会申し出　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ご　　意　　見：

配布物の郵送に際しては十分に配慮します。上記の住所とは異なる住所での郵便物受領を希望されたり、差出人名等のご希望があれば記入してください。